Wundinfektionen – pflegebezogener Beitrag zur Prävention (Teil 2)

INHALTE DES BEITRAGS

Hygienekodex für den OP
Übergabe des Patienten in den OP
Hautantiseptik vor Inzision
Persönliche Hygiene-Maßnahmen des OP-Teams
Verwendung sterilen Instrumentariums und Lagerung
Besonderheiten zum Aufenthalt im Aufwachraum
Hygienemaßnahmen zwischen Operationen
Drainagen
Verbandwechsel und Entfernen der Drainage
Aseptische Wundversorgung
Notwendige personelle pflegerische Kapazität
Risiko für Mitarbeiter senken durch Arbeitsschutz
Fazit
Literatur

Wie lässt sich der Erregereintrag ins Operationsgebiet nun vermeiden? Nach den primären OP-Vorbereitungen ist es Ziel, einen Erregerübertritt von der Haut des Patienten oder der OP-Umgebung in die Inzisionsstelle und das umgebende Gewebe so weit wie möglich zu vermeiden. Während der OP-Raumnutzung erfolgt die Partikel- und Erregerfreisetzung im Wesentlichen durch die Mitarbeiter, sodass das hygienische Verhalten der Mitarbeiter des OP ausschlaggebend ist. Insbesondere durch eingebrachte Fremdkörper, z. B. Implantate, wird die erforderliche Infektionsdosis für eine postoperative Wundinfektion signifikant erniedrigt.

Hygienekodex für den OP

Wie viele andere hygienische Verabredungen auch ist speziell ein Hygiene­kodex für den OP nicht immer mit hygienischen Argumenten zu begründen. Dennoch soll eine konsequente Einhaltung der aufgestellten Regeln erreicht und beachtet werden. Eine Reihe von Motiven sprechen dafür:

• Die Mitarbeiter sind dem Patienten gegenüber verantwortlich, insbesondere im peniblen Tragen der Bereichskleidung und in ihrem hygienischen Verhalten. Ein relevanter Anteil von SSI kann durch Einhalten von Hygieneregeln verhindert werden.
• Alle Mitarbeiter einer OP-Abteilung bilden aus: Sie sind damit Pflegenden und Medizinern in der Ausbildung Vorbild für die zukünftige Berufsarbeit
• Neue Mitarbeiter im pflegerischen und ärztlichen Bereich können sich an einer Kultur im Rahmen der Krankenhaushygiene orientieren.

Eine punktuelle Änderung von Hygieneverabredungen durch einzelne Mitarbeiter während des oft hektischen Alltags, die sich dabei auf ihre Funktion und Hierarchiestufe berufen, muss besonders in einer OP-Abteilung mit ihren multiplen Berufsgruppen vermieden werden. Es wird immer offene Fragen zur Aktualität von Hygienemaßnahmen geben, da es nicht für alle Empfehlungen eindeutige wissenschaftliche Belege gibt. Unterschiedliche persönliche Einschätzungen und Beurteilung von Fragen, auf die Tagesordnung eines geplanten Besprechungstermins gebracht und mit guten Argumenten vertreten, können in gemeinsam erarbeitete neue Hygieneverabredungen münden.

So arbeitete eine Studie (Beldi 2009) heraus, dass eine intraoperative Erweiterung von Hygienemaßnahmen keinen Effekt auf die SSI-Rate hatte, dafür aber der Mangel an Disziplin zur Erhöhung des Risikos für SSI führte. Zur Intensivierung der Hygiene wurden u. a. doppelte OP-Handschuhe, ein phasenbezogener Wechsel der Handschuhe sowie Inzisionsfolien angewendet. Dabei hatte das persönliche undisziplinierte Verhalten der Mitarbeiter im OP, z. B. häufige Türöffnungen bei orthopädischer Endoprothetik, einen signifikanten Einfluss auf die Rate der SSI.

Übergabe des Patienten in den OP

Der Zugang der Patienten erfolgt durch den Patientenübergaberaum oder eine Übergabefläche. Die Übergabeflächen sind nach Benutzung desinfizierend abzuwischen, am besten mit 70 % Alkohol und Einmaltuch.

Die Übergabe des Patienten an die OP-Abteilung soll angstlindernd gestaltet werden. Besonders am Morgen kann es zu Kumulationen eintreffender Patienten kommen, wenn mehrere Patienten gleichzeitig für ihre Operation bestellt werden. Genügend räumlicher Abstand der wartenden Patienten berücksichtigt die Intimsphäre der Patienten.

Der Patient soll im OP Klinikkleidung tragen, bei kleineren Eingriffen ist eine vollständige Entkleidung aber nicht erforderlich. Ob der Patient sich zur OP vollständig entkleiden soll, richtet sich nach dem Umfang des Eingriffs. Um einen Erreger-eintrag in den OP zu reduzieren, sollen nicht entkleidete Patienten keimarm, d. h. nicht steril, mit OP-Hemd, Schutzkittel oder Tuch bedeckt werden. Gegen frische Unterwäsche ist nichts einzuwenden, wenn der Patient es wünscht und sie während der OP nicht stört; zumindest ist sie zum Umlagern auf den OP-Tisch angebracht (Einmalhöschen). Ein Haarschutz für den Patienten ist zweckmäßig, bevor er in den Einleitungsraum gefahren wird.

Insbesondere bei Patienten mit Keimresistenzen, z. B. 4MRGN Acinetobacter baumannii, muss ein längeres Warten durch verfrühtes Bestellen des Patienten vermieden werden.

Folgende Gesichtspunkte sollten bedacht werden:

• Sicherheit des Patienten: Schutz vor Unfällen, vor Kälte mit einer frisch gewaschenen, angewärmten Decke (Wunden heilen besser, wenn Kranke im OP warm gehalten werden).
• Wohlbefinden des Patienten: Hier sind die Transfermethode, Lagerung, Schutz der Intimsphäre und Schmerzvorbeugung zu berücksichtigen.
• Kinder können zum Umlagern auf den Arm genommen werden. Eltern können ihr Kind, nachdem sie sich eingewiesen wie die OP-Mitarbeiter angezogen haben, in den OP begleiten.
• Kommunikation: Hierzu ist zu bedenken: Begrüßung des Patienten mit seinem Namen (erhöhte Sicherheit: Dadurch lassen sich Verwechslungen vermeiden!), Vorstellen der Empfangsperson, Information über den Ablauf.

Hautantiseptik vor Inzision

Um das Risiko einer SSI zu reduzieren, soll die mikrobielle Flora bei der operativen Durchtrennung der Haut nicht in die Tiefe verschleppt werden. Durch die antiseptische Behandlung der Haut im OP-Gebiet soll nicht nur die transiente mikrobielle Flora, sondern vor allem auch die in den Haarschäften sowie Ausführungsgängen von Talg- und Schweißdrüsen befindliche residente Flora weitestgehend dezimiert werden. Relevant hierfür ist, dass die Haut während der erforderlichen, vom Hersteller entsprechend deklarierten Einwirkzeit satt benetzt und feucht gehalten wird. Vor dem Anbringen der Tuchabdeckungen sollte die Haut trocken sein, ohne dass mit einem Tuch nachgetrocknet wird. Keinesfalls darf der Patient auf einer Alkohol-Lache liegen, die bei der Kauterisation zu Nekrosen führt.

Mittel der Wahl zur präoperativen Haut­antiseptik sind alkoholische Präparate, deren Wirksamkeit durch Zusatz remanenter antiseptischer Wirkstoffe signifikant erhöht wird.

Die WHO (WHO 2016) empfiehlt zur Prävention von Wundinfektionen keine Inzisionsfolien, ob mit antimikrobiellen Eigenschaften oder nicht, einzusetzen. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede in der Wundinfektionsrate.

Anschließend wird die sterile Abdeckung des Operationsgebiets vorgenommen.

Persönliche Hygiene-Maßnahmen des OP-Teams

Das Tragen von farbig markierter Bereichskleidung soll die Verschleppung von Infektionserregern aus anderen Bereichen in die OP-Abteilung und umgekehrt verhindern. Hierzu legen Personen, welche die OP-Abteilung betreten, ihre gesamte Oberbekleidung incl. der Schuhe auf der unreinen Seite ab und ziehen auf der reinen Seite nach hygienischer Händedesinfektion frisch gewaschene Bereichskleidung an.

Als weitere persönliche Hygienemaßnahmen im OP gilt das Tragen von

• sterilen Handschuhen nach chirurgischer Händedesinfektion
• sterilen Kitteln (patientenbezogen)
• Mund-Nasen-Masken und Hauben, wobei nach jeder OP der Mund-Nasen-Schutz zu wechseln ist. Das Ab- und Wiederaufsetzen eines Mund-Nasen-Schutzes ist nicht gestattet, da die Finger dadurch mit Erregern der Mund-Nasen-Flora kontaminiert werden.

Entsprechend der TRBA 250 (Anonym 2018) besteht ein Verbot von Fingerringen und Uhren, ein Verbot von künstlichen Fingernägeln und es sind gekürzte und rund geschnittene Fingernägel geboten.

Verwendung sterilen Instrumentariums und Lagerung

Es muss sichergestellt werden, dass die ungeschützte Lagerung von Sterilgut im OP außerhalb der Sterilverpackung bzw. die sterile Abdeckung auf dem Instrumententisch so kurz wie möglich ist. Die Gefahr besteht, dass Erreger aus der Umgebung auf den Instrumententisch gewirbelt werden.

Entscheidend zur Risikovermeidung bei der Aufbereitung von Medizinprodukten ist die Schulung der Mitarbeiter und ständige Entwicklung der Prozesse. Durch die Aufbereitung nach Einsatz am Patienten soll die sichere Wiederverwendbarkeit für den erneuten Einsatz erreicht werden. Neben der Vermeidung nosokomialer Infektionen muss auch der Erhalt der Funktionalität erreicht werden.

Besonderheiten zum Aufenthalt im Aufwachraum

Beim Vorliegen bestimmter MRE muss intensivierte, über die Basishygiene hinausgehende Hygiene im Aufwachraum (AWR) realisiert werden:

• Besonders bei operationspflichtigen Patienten mit 4MRGN muss bedacht werden, dass bei einer Übertragung die therapeutischen Möglichkeiten stark eingeschränkt sind. Daher ist eine Versorgung im AWR meist nicht möglich. Diese Patienten müssen postoperativ separiert überwacht werden.
• Patienten mit MRSA, VRE und 3MRGN können bei ausreichender pflegerischer Versorgung und räumlicher Kapazität nach Absprache mit dem OP-Management im AWR postoperativ überwacht werden.
• Beim Vorliegen respiratorischer MRE-Infektion oder -besiedlung müssen zwischen den Patienten Trennwände genutzt werden (Metz 2017).

Hygienemaßnahmen zwischen Operationen

Bei allen nach Abschluss einer Operation durchgeführten Hygienemaßnahmen geht es darum, Erreger des vorangegangenen Patienten nicht auf den nachfolgenden Patienten zu übertragen. So werden z. B.

• zwischen zwei Operationen Flächen des OP-Saals reinigend desinfiziert
• an die OP-Lampen neue sterile Griffe montiert
• Patienten immer auf einer frisch aufbereiteten Lafette innerhalb des OPs befördert und für ihren Eingriff gelagert
• jeweils für jede Operation patientenbezogen sterile Instrumente aus Containern gerichtet
• ein Raumluftwechsel im OP-Saal alle 3 – 4 min betrieben
• chirurgische bzw. hygienische Händedesinfektion durch die OP-Mitarbeiter realisiert und ein Wechsel von Handschuhen und Kittel sowie Mund-Nasen-Schutz vorgenommen.

Aus infektionspräventiver Sicht ohne Sinn und vielfach zusätzlich schädigend gelten z. B.

• Forderungen zum Ausziehen der OP-Bereichskleidung im OP-Saal nach OP-Abschluss
• das Auslegen von mit Desinfektionslösung getränkten Matten auf dem Fußboden
• eine Einwirkzeit des Flächendesinfektionsmittels über Zeiträume von 1 – 4 Stunden (= „Ruhenlassen des OP-Saals“)
• Nutzen höherer Konzentrationen von Desinfektionsmitteln als üblich.

Derartige Maßnahmen gelten als Hygienerituale.

Drainagen

Wunddrainagen sind ein unabhängiger Risikofaktor für SSI. Durch Drainagen war bisher keine Reduktion von SSI nachweisbar gewesen. Sie sollten nur indiziert angewendet und offene Drainagesysteme sollten vermieden werden, dabei sollen sie möglichst zeitig entfernt werden (Sitzmann 2014). Jeder Tag mit liegender Drainage erhöht nach totaler Hüftendoprothese das SSI-Risiko um 42 % und nach totaler Knieendoprothese um 29 % (Patel 2007).

Verbandwechsel und Entfernen der Drainage

Ein Verbandwechsel mit Inspektion der Drainageaustrittsstelle muss nach Absprache mit dem Arzt vorgenommen werden.

Das Vorgehen kann sich wie folgt strukturieren:

• Einwirken auf Schmerzen; auf ein rechtzeitig verabreichtes Schmerzmittel vor Manipulation an Drainagen kann vielfach nicht verzichtet werden.
• Fixation: Beim Verbandwechsel muss die Fixation der Drainage überprüft werden. Drains können bei unsachgemäßer Nahttechnik unbeabsichtigt „herausfallen“. Es können aus dem Drain auch subkutane Sickerblutungen auftreten. Evtl. muss das Drain alle 1 – 2 Tage um 1 – 2 cm zurückgezogen werden (fraktionierter Rückzug). Dadurch soll sich um den Drain ein Granulationskanal bilden, der sich von innen nach außen schließt und einen Verhalt von Sekret verhütet.
• Antisepsis: Die Austrittsstelle von Drains wird mit sterilem NaCl 0,9 % gereinigt und mit PVP-Jod oder einem anderen hausüblichen Wundantiseptikum desinfiziert.
• Hautschutz: Evtl. ist es angebracht, einen Schutz der Haut vor den aggressiven Sekreten (Schutz vor Hautmazerationen) aufzubringen. Das kann durch das Aufkleben von Stomahesivplatten mit möglichst kleinem Durchmesser und hautfreundlichen Ausstreif- oder Auffangbeuteln erfolgen. Diese sollten unter sterilen Kautelen mindestens 2-mal wöchentlich gewechselt werden. Bei anderen stark sezernierenden Drainagen ist ein zusätzlicher Hautschutz der umgebenden Hautregion, z. B. mit Hydrokolloidplatten, angebracht. Damit kann insbesondere bei Spül- und Saug-Drainagen einer Mazerationsgefahr der Haut vorgebeugt werden, indem einem Hautkontakt mit Sekret und Spülflüssigkeit vorgebeugt wird. Andere Drains können nach der Reinigung und Antiseptik mit Schlitzkompressen um die Austrittsstelle versorgt werden.
• Liegedauer: Die Liegedauer bestimmt der Arzt. Es ist zu bedenken dass jeder Tag mit liegender Drainage das Risiko von SSI, z. B. nach totaler Hüftendoprothese um 42 % und nach totaler Knieendoprothese um 29 %, erhöht (Patel 2007). Da die Liegedauer entscheidend ist für die Infektionsgefahr, müssen klinikbezogene Limitationen, d. h. Fristen zum Entfernen von Drainagen, abgesprochen werden. Anhaltspunkt für das rechtzeitige Ziehen, z. B. einer Redondrainage, ist, wenn innerhalb von 24 Stunden nicht mehr als 30 ml Blut/Sekret in die Flasche nachgeflossen sind.
• Entfernen der Drainage: Das Entfernen der Drainage orientiert sich am folgenden Ablauf:
  • Nach Prüfen evtl. erforderlicher Schmerzbeeinflussung erfolgt das Einlegen eines Bettschutzes.
  • Hygienische Händedesinfektion und das Anziehen keimarmer Schutzhandschuhe.
  • Verband entfernen und direkt in den Abfallbeutel geben.
  • Kontaminationsfreies Ausziehen der Schutzhandschuhe und erneute hygienische Händedesinfektion.
  • Entweder wird gemäß dem Non-touch-Prinzips die Versorgung fortgesetzt mit sterilen Handschuhen oder mit keimarmen Schutzhandschuhen und sterilen Instrumenten.
  • Drain-Eintrittsstelle inspizieren.
  • Antiseptikum applizieren.
  • Fixierungsfaden und Drain unter aseptischen Bedingungen entfernen.
  • Danach ist es erforderlich, das Drain auf Vollständigkeit zu prüfen.
  • Erneute Antiseptik.
  • Sterile Abdeckung der Drain-Eintrittsstelle.
  • Entsorgung der verwendeten Materialien und der Handschuhe.
  • Abschließende hygienische Händedesinfektion.

Aseptische Wundversorgung

Nach der Operation werden primär verschlossene, nicht sezernierende Wunden trocken mit einem sterilen Wundverband, z. B. mit sterilem Schutzpflaster oder sterilem Verband, versorgt. Sekundär heilende sezernierende Wunden benötigen eine feuchte sterile Wundbehandlung (Sitzmann 2017). Jeder Verbandwechsel muss aseptisch gemäß der sog. Non-Touch-Technik und sterilen Utensilien durchgeführt werden. Der erste postoperative Verbandwechsel erfolgt meist nach 48 bis maximal 72 h. Zu kurze Intervalle erhöhen das Infektionsrisiko bei aseptischen Wunden.

Ablauf:

• Zu Beginn des Verbandwechsels muss eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden. Bevorzugt sollen aseptische Wunden vor septischen Wunden verbunden werden.
• Zur Minderung des Risikos einer Kreuzkontamination empfiehlt sich das Richten der benötigten Materialien auf einem desinfizierten Tablett.
• Das Entfernen des Verbands erfolgt mittels Schutzhandschuhen, er wird direkt in ein Abfallbehältnis entsorgt. Die Kontamination der direkten Patientenumgebung muss so weit wie möglich unterbunden werden.
• Nach Ausziehen der Schutzhandschuhe und erneuter Händedesinfektion oder Desinfektion der behandschuhten Hände Inspektion der Wundverhältnisse. Aseptische Wunden benötigen keine antiseptischen Substanzen. Bei notwendiger Säuberung der Wundumgebung NaCl-Lösung 0,9 % oder Ringer­lösung einsetzen.
• Danach wird die Wunde ggf. erneut unter Benutzung sterilen Instrumentariums abgedeckt.
• Zum Abschluss werden die Schutzhandschuhe entsorgt und die Hände desinfiziert.
• Die Wundverhältnisse müssen dokumentiert werden.
• Angebrochene Packungen von Sterilmaterial müssen zum Abschluss des Verbandwechsels verworfen werden.

Notwendige personelle pflegerische Kapazität

Die Herausforderungen zur hygienischen Prävention von SSI bestehen in der Motivation und Anleitung jedes Teammitglieds, die Maßnahmen der Basishygiene möglichst unbeeinflusst von Stress und Überlastung kontinuierlich und adäquat umzusetzen. Bei eingeschränkten personellen Ressourcen ist das jedoch nur zeitlich begrenzt von Mitarbeitern zu fordern. Die seit Jahren bestehenden teilweise desaströsen Verhältnisse für Patienten und Mitarbeiter bei unzureichender Stellenbesetzung, mangelnder Einarbeitung und hohem Anteil an Leiharbeitskräften fordern Fehlerhäufung und nosokomiale Infektionsrisiken geradezu heraus.

Risiko für Mitarbeiter senken durch Arbeitsschutz

Exempel: Schutz vor Rauchgasen mit Papillomviren (HPV)

Bei der Elektrokauter- und Lasertherapie von Condylomata acuminata, auch Genitalwarzen genannt, entwickelt sich starker Rauch, der mitarbeiterschädigend wirkt. Der Rauch beinhaltet eine vielschichtige Mischung biologisch-zellulärer Partikel sowie gas- bzw. dampfförmiger Stoffe. Darin wurde auch infektiöses Virusmaterial nachgewiesen.

Es kann organisatorisch sinnvoll sein, die Behandlung dieser Patienten an das Ende des OP-Tages zu planen. Auch müssen für die Mitarbeiter geeignete Schutzmaßnahmen zur Vermeidung einer Übertragung erregerhaltigen Materials durch Rauch- und Aerosolbildung getroffen werden (Tabori 2017). Das sind u. a.:

Schutzkleidung während des Eingriffs:

• langärmeliger Schutzkittel mit durchgängiger Hautabdeckung am Übergang zum Handschuh
• Haarschutz und Schutzbrille mit seitlicher Randabdeckung oder das Tragen eines Gesichtsvollschutzes

Weitere Schutzmaßnahmen:

• Speziell muss eine wirksame Rauchabsaugung aus dem OP-Feld (< 5 cm) erfolgen
• Erforderlich ist eine gute Entlüftung des Behandlungsraums, um die Rauchkonzentration und das Expositionsrisiko für das OP-Team zu reduzieren
• Das Tragen von Atemschutzmasken der Schutzstufe FFP3 oder zumindest FFP2
• Das konsequente Schließen aller Türen während des Eingriffs.

Grundsätzlich gilt, dass höhere Luftwechselraten schneller zur Abreicherung der Raumluft beitragen.

Nach dem Eingriff:
Nach dem Ausziehen von Handschuhen und Schutzkittel müssen die Hände desinfiziert werden mit einer ggf. verlängerten Einwirkzeit von 1 min und der Eingriffsraum muss anschließend gut gelüftet werden. Die Wischdesinfektion der patientennahen Flächen muss mit einem viruswirksamen Flächendesinfektionsmittel erfolgen.

Exempel: Hautschutz und Hautpflege

Hauterkrankungen sind ein vielfach unterschätzter Risikofaktor für SSI. Hautirritationen an den Händen der patientenbezogenen Mitarbeiter können eine Compliance-Hürde sein. Hautschäden führen bei Gebrauch der ansonsten gut hautverträglichen Händedesinfektionsmittel zu einem Brennen und gefährden damit die Compliance in der Händehygiene.

Da bereits kleinste Epidermisverletzungen zu einem Erregerreservoir werden können, ist eine glatte, gepflegte Haut Voraussetzung für eine effektive Händedesinfektion. Deshalb empfiehlt es sich, zu Arbeitsbeginn und in Arbeitspausen Hautpflege vorzunehmen. Hierdurch kann bei Mitarbeitern mit hoher Belastung der Hautbeschaffenheit eine signifikante Verbesserung erreicht werden, ohne dass die Wirksamkeit der Händedesinfektion beeinträchtigt wird.

Viele Mitarbeiter leiden an Kontaktdermatitis, ein ernst zu nehmendes Problem. Oft wird zu lange mit Pflege und Schutz der Haut gewartet. Derartige Hautirritationen gefährden nicht nur die Arbeitsfähigkeit der Mitarbeiter, sondern auch den Patientenschutz. Bei gereizter Haut der Hände wird die erforderliche Händedesinfektion öfter durch das weniger wirk­same Händewaschen ersetzt. Darüber hinaus sind die Mitarbeiter mit einem schweren Handekzem bis zu 15-mal häufiger mit MRE besiedelt. Insbesondere Atopiker gehören zu dieser Risikogruppe. Der Grund für die häufigere MRSA-Besiedelung bei Mitarbeitern mit Handekzem liegt in der gestörten Hautbarriere. Durch sie können sich MRE leichter auf der Hand halten und werden einfacher übertragen.

Fazit

Uns steht eine Reihe von evidenzbasierten Maßnahmen zur Verfügung, die das Risiko für den chirurgischen Patienten, eine operationsassoziierte Wundinfektion zu erleiden, nachweislich senken können. Hilfreich hierzu sind interprofessionelle Verfahrensanweisungen zu erarbeiten bzw. kontinuierlich zu aktualisieren.

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